Полеміка про здоров'я дітей і вагітних жінок в Індонезії

Кожні 3 хвилини в Індонезії помирає 1 дитина віком до п’яти років. І щогодини під час пологів або через проблеми під час вагітності помирає 1 жінка. Покращення материнського здоров’я в Індонезії, яке є п’ятою Цільою розвитку тисячоліття (ЦРТ), в останні роки відбувалося повільно.

Коефіцієнт материнської смертності за останнє десятиліття залишається високим, за оцінками, приблизно 228 на 100 000 живонароджених, незважаючи на зусилля, спрямовані на покращення послуг охорони материнства. Це на відміну від бідніших країн навколо Індонезії, які демонструють більший прогрес у досягненні п’ятої ЦРТ.

Індонезія досягла набагато кращих результатів у зниженні смертності немовлят і дітей у віці до п’яти років, що є четвертою ЦРТ. У 1990-х роках спостерігався прогрес у зниженні рівня смертності дітей до п’яти років, немовлят та новонароджених.

Проте останніми роками зниження неонатальної смертності, здається, зупинилося. Якщо ця тенденція збережеться, Індонезія, можливо, не зможе досягти своєї четвертої мети ЦРТ (зменшення дитячої смертності), навіть незважаючи на те, що в попередні роки Індонезія, здається, була в правильному напрямку.

Шаблони смерті дитини

Більшість дитячих смертей в Індонезії в даний час відбувається в період новонародженості (неонатальний), а саме в перший місяць життя. Імовірність смерті дитини в різному віці становить 19 на 1000 протягом неонатального періоду, 15 на 1000 у віці від 2 до 11 місяців і 10 на 1000 у віці від 1 до 5 років.

Як і в інших країнах, що розвиваються, які досягли статусу середнього рівня доходів, дитяча смертність в Індонезії, спричинена інфекціями та іншими дитячими хворобами, знизилася разом із збільшенням освіти матерів, гігієни побуту та навколишнього середовища, доходів та доступу до медичних послуг. Смертність новонароджених нині є основною перешкодою для подальшого зниження дитячої смертності. Причина в тому, що більшість причин смертей новонароджених можна подолати.

Як у сільській, так і в міській місцевості, а також для всіх квінтилів багатства прогрес у зниженні дитячої смертності застопорився в останні роки. Демографічне та медичне дослідження 2007 року (IDHS 2007) показує, що як рівень смертності у віці до п’яти років, так і рівень смертності новонароджених зросли в найвищому квінтилі багатства. Однак сама причина не зрозуміла.

Хоча рівень смертності дітей у віці до п’яти років у сільській місцевості все ще на третину вищий, ніж рівень смертності серед дітей у віці до п’яти років у містах, дослідження показує, що рівень смертності у сільській місцевості знижується швидше, ніж у містах. Смертність у міських районах навіть зросла на неонатальному рівні.

Діти менш освічених матерів зазвичай мають вищий рівень смертності, ніж діти, народжені від більш освічених матерів. За період 1998-2007 рр. рівень дитячої смертності для дітей неосвічених матерів становив 73 на 1000 живонароджених.

При цьому рівень дитячої смертності для дітей матерів із середньою освітою і вище становить 24 на 1000 живонароджених. Ця різниця пояснюється кращою поведінкою та знаннями освічених жінок.

Індонезія переживає дедалі більшу фемінізацію епідемії ВІЛ/СНІДу. Частка жінок серед нових випадків ВІЛ зросла з 34 відсотків у 2008 році до 44 відсотків у 2011 році. Як наслідок, Міністерство охорони здоров’я прогнозує зростання ВІЛ-інфекції серед дітей.

Розрив у службі охорони здоров’я

Якісні медичні послуги матері та новонародженого можуть запобігти високим рівням смертності. В Індонезії рівень смертності новонароджених дітей, матері яких отримують допологовий догляд і допомогу в пологах від медичних працівників, становить одну п’яту від рівня смертності дітей, матері яких не отримують цих послуг.

Індонезія демонструє зростання кількості пологів за допомогою підготовленого медичного персоналу. З 41% у 1992 році до 82% у 2010 році. Показник включає лише лікарів та акушерок або сільських акушерок. У 7 східних провінціях 1 з кожних 3 пологів відбувається без допомоги медичного персоналу. Їм допомагають лише традиційні акушерки або члени сім’ї.

Частка пологів у закладах охорони здоров’я все ще низька – 55 відсотків. Більше половини жінок у 20 провінціях не можуть або не бажають користуватися будь-якими медичними закладами. Натомість вони народжують вдома.

Жінки, які народжують у закладах охорони здоров’я, можуть мати доступ до невідкладної акушерської допомоги та догляду за новонародженими, хоча ці послуги доступні не завжди у всіх закладах охорони здоров’я.

Читайте також: Час від часу зміни в галузі охорони здоров’я та імунізації в Індонезії

Приблизно 61 відсоток жінок у віці 10-59 років мали необхідні 4 відвідування допологової допомоги під час останньої вагітності. Більшість вагітних жінок, а це близько 72 відсотків, в Індонезії вперше відвідують лікаря.

На жаль, ця акція припинилася до 4 відвідувань, рекомендованих МОЗ. Приблизно 16 відсотків жінок (25 відсотків із сільської місцевості та 8 відсотків із міста) ніколи не отримували допологової допомоги під час останньої вагітності.

Якість послуг, отриманих під час допологових візитів, неналежна. Міністерство охорони здоров'я Індонезії рекомендує такі компоненти якісної допологової допомоги:

  1. Вимірювання зросту та ваги.
  2. Вимірювання артеріального тиску.
  3. Приймати таблетки заліза.
  4. Зробіть імунізацію від правцевого анатоксину.
  5. Огляд черевної порожнини.
  6. Дослідження зразків крові та сечі.
  7. Отримайте інформацію про ознаки ускладнень вагітності.

У більшості вагітних брали кров і розповідали про ознаки ускладнень вагітності. Однак лише 20 відсотків тих, хто отримав перші 5 втручань повністю, як цитує Riskesdas 2010. Навіть у Джок'якарті, провінції з найвищим охопленням, ця частка становила лише 58 відсотків. Центральний Сулавесі має найнижче охоплення – 7 відсотків.

Близько 38 відсотків жінок репродуктивного віку заявили, що вони отримали 2 або більше ін’єкцій правцевого анатоксину (TT2+) під час вагітності. Міністерство охорони здоров’я рекомендує жінкам робити ін’єкції правцевого анатоксину під час перших 2-х вагітностей, а під час наступних вагітностей – 1 повторну щеплення, щоб забезпечити повний захист. Найнижче охоплення TT2+ було на Північній Суматрі (20 відсотків), а найвище – на Балі (67 відсотків).

Приблизно 31 відсоток матерів після пологів отримують «своєчасну» допологову допомогу. Це означає обслуговування протягом 6-48 годин після доставки, як визначено Міністерством охорони здоров’я. Хороший післяпологовий догляд дуже важливий, оскільки більшість смертей матерів і новонароджених відбувається в перші 2 дні. Служби після пологів необхідні для лікування ускладнень після пологів.

Найгірше в цьому відношенні показали острови Ріау, ​​Східні Нуса-Тенгара та Папуа. В архіпелазі Ріау охоплення вчасними послугами після доставки становить лише 18 відсотків. І лише близько 26 відсотків усіх матерів після пологів коли-небудь отримували післяпологові послуги.

Серед медичних послуг, доступних для матерів, надання послуг у медичних закладах демонструє прогалину. Частка пологів у міських закладах охорони здоров’я становить 113 відсотків, що перевищує частку в сільській місцевості. Частка жінок із найбіднішого квінтилю, які народили у медичних закладах, становила 111 відсотків, що вище, ніж частка з найбіднішого квінтилю.

Щодо інших послуг, розрив у добробуті більший, ніж розрив між містом і селом. Розрив між містом і селом становить 9-38 відсотків для послуг, пов’язаних з допологовою допомогою, TT2+ та післяпологовими послугами. Відносно низький рівень охоплення своєчасними післяпологовими послугами, швидше за все, пов’язаний з недостатнім пріоритетом у жінок для цих послуг, а не з труднощами в доступі чи наданні медичних послуг.

Перешкоди

Низька якість медичних послуг до пологів, пологів та післяпологового періоду є основною перешкодою для зниження материнської та дитячої смертності. Для всіх груп населення охоплення показниками, пов’язаними з якістю послуг (наприклад, якісна допологальна допомога), було стабільно нижчим, ніж охоплення, пов’язане з кількістю або доступом (наприклад, 4 допологові відвідування). Дослідження 2002 року показало, що низька якість допомоги була причиною 60 відсотків на 130 досліджених материнських смертей.

Низька якість медичних послуг свідчить про необхідність збільшення державних витрат на охорону здоров’я. Індонезія є однією з країн з найнижчими витратами на охорону здоров'я, які становили 2,6 відсотка валового внутрішнього продукту в 2010 році.

Державні витрати на охорону здоров’я становлять трохи менше половини загальних витрат на охорону здоров’я. На рівні району охорона здоров’я отримує лише 7 відсотків від загального обсягу коштів району. Між тим, кошти спеціального фонду асигнувань (ДАК) на охорону здоров’я в середньому становлять менше 1 відсотка загального бюджету місцевого самоврядування.

Процес планування для DAK має бути більш ефективним, ефективним та прозорим. На центральному рівні представники ДНР відіграють важливу роль у визначенні розподілу коштів для своїх районів. Таким чином, сповільнюється процес DAK.

Медичні кошти доступні на районному рівні лише наприкінці фінансового року. Різні перешкоди заважають бідним жінкам повністю усвідомити переваги Jampersal, урядової програми медичного страхування вагітних жінок.

Ці перешкоди включають неадекватні ставки відшкодування, зокрема транспортні витрати та ускладнення, а також недостатню обізнаність жінок про доцільність та переваги Jampersal. За потреби має бути більше медичних закладів, які надають комплексні послуги невідкладної акушерської допомоги новонароджених (PONEK), а також більше акушерів та гінекологів. Коефіцієнт закладів населення для PONEK в Індонезії (0,84 на 500 000) все ще нижчий від співвідношення 1 на 500 000, рекомендованого ЮНІСЕФ, ВООЗ та ЮНФПА (1997).

В Індонезії працює близько 2100 акушерів-гінекологів (або 1 на 31 000 жінок дітородного віку), але вони розподілені нерівномірно. Більше половини акушерів-гінекологів практикують на Яві. Неадекватна поведінка та відсутність знань також сприяють дитячій смертності, зокрема:

  1. Матері та працівники охорони здоров’я не мають знань про профілактику чи лікування поширених дитячих захворювань. В Індонезії 1 з 3 дітей віком до п’яти років страждає від лихоманки (яка може бути викликана малярією, гострими респіраторними інфекціями тощо), а 1 з 7 дітей віком до п’яти років має діарею. Більшість смертей від цих захворювань можна запобігти. Однак для запобігання цим захворюванням необхідні знання, своєчасне розпізнавання, лікування та зміна поведінки матерів і медичних працівників. Наприклад, IDHS 2007 року показав, що лише 61 відсоток дітей віком до п’яти років з діареєю отримували оральну регідратаційну терапію.
  2. Матері не усвідомлюють важливості грудного вигодовування. IDHS 2007 року показав, що менше 1 з 3 немовлят у віці до 6 місяців перебували на виключно грудному вигодовуванні. Тому більшість немовлят в Індонезії не отримують переваг від грудного вигодовування, пов’язаних із харчуванням та захистом від хвороб.
  3. Погані санітарні умови та гігієна дуже поширені. Riskesdas 2010 стверджує, що близько 49 відсотків домогосподарств в Індонезії використовують небезпечні методи утилізації відходів. І 23-31 відсоток домогосподарств у 2 найбідніших квінтилях все ще практикують відкриту дефекацію. Така практика може викликати діарейне захворювання. Riskesdas 2007 стверджує, що діарея є причиною 31 відсотка дитячих смертей у віці від 1 місяця до 1 року та 25 відсотків смертей дітей у віці від 1 до 4 років.
  4. Погана практика годування немовлят та інших послуг, що призводить до недоїдання матерів і дітей. Це основна причина дитячої смертності. Кожна третя дитина має низький рост (затримка в рості). У біднішому квінтилі 1 з 4-5 дітей мають недостатню вагу. На національному рівні 6 відсотків молодих людей дуже худі (витрачені), що ставить їх під високий ризик смерті.

Можливість вжити заходів

Загалом, витрати на охорону здоров’я в Індонезії необхідно збільшити, включаючи частку DAK для сектора охорони здоров’я. Збільшення витрат на охорону здоров’я має йти паралельно з усуненням фінансових та інших бар’єрів, які заважають жінкам отримати доступ до якісних медичних послуг.

Необхідна чітка картина між обов'язками центрального уряду та місцевих органів влади щодо надання медичних послуг. Стандарти та правила є частиною наглядової функції на центральному рівні і не повинні передаватися на місцевий рівень.

Служби охорони здоров’я матері та дитини вимагають зміни уваги на якості, включаючи пологи в закладах охорони здоров’я, обладнаних основними невідкладними акушерськими та неонатологічними послугами (PONED). Ця зміна якості вимагає дій на кількох рівнях.

  1. Центральний уряд повинен розробити та впровадити стандарти та рекомендації щодо якості послуг. Необхідний ретельний нагляд для забезпечення виконання стандартів як державними, так і приватними постачальниками медичних послуг.
  2. Приватні медичні послуги мають бути частиною державної політики та структури охорони здоров’я. Нинішні зусилля щодо покращення стандартів охорони здоров’я не пропорційно спрямовані на державні установи. Однак у 1998-2007 рр. поставки відбувалися на приватних підприємствах у 3 рази більше, ніж на державних. Приватні постачальники медичних послуг та навчальні заклади стали важливою частиною системи охорони здоров’я в Індонезії. Тому він має бути частиною державної політики, стандартів та інформаційних систем у сфері охорони здоров’я. Регулювання, нагляд та сертифікація повинні забезпечувати відповідність приватних постачальників послуг державним інформаційним системам і стандартам.
  3. Необхідно створити більше медичних закладів, які надають послуги PONEK. Необхідно також посилити систему перенаправлень, щоб сприяти правильному використанню цих засобів. Кроки до покращення якості потребують додаткових ресурсів для розвитку та мотивації медичних працівників. Ефективність медичних працівників дуже визначається як з точки зору навичок, так і з точки зору мотивації. Щоб розвинути навички, необхідне не тільки більше навчання, але й сприяння нагляду за веденням справи. А для професіоналів — експертна оцінка, періодичний нагляд, а також аудит важливих подій або смерті. Постійний зворотній зв’язок, моніторинг та нагляд відіграють важливу роль не тільки в покращенні якості, але й у мотивації команди. Індонезія могла б розглянути можливість надання стимулів для медичних працівників. Ці заохочення можуть мати форму негрошового (збільшення посадових обов’язків, стажу роботи та професійного визнання), грошового (додавання компонента, що ґрунтується на результатах роботи до заробітної плати), або інституційного та командного (такі заходи, як система акредитації та відкрита конкурс).
  4. Потужна інформаційна система є одним з компонентів якісних медичних послуг. Інформаційні системи охорони здоров’я в Індонезії працюють не так добре, як до децентралізації. Адміністративні дані є недостатніми в багатьох районах, що унеможливлює районні медичні бригади для ефективного планування та цільових заходів. Центральному рівню потрібні надійні дані для виконання своєї наглядової функції. Такі ситуації можуть вимагати повторної централізації та коригування конкретних функцій, пов’язаних із інформаційною системою охорони здоров’я, зокрема тих, що стосуються процесів, звітності та стандартів.

На національному рівні необхідно переглянути та переформулювати існуючі мінімальні стандарти обслуговування (MSS). Багато бідних районів вважають нинішні стандарти недосяжними. Стандарт повинен врахувати великі розриви та різні базові лінії в Індонезії, наприклад, шляхом формулювання змін, пов’язаних із збільшенням у відсотках, а не з фіксованими ставками.

Це дасть можливість районам розробити більш реалістичні плани дій. При встановленні певних стандартів необхідно враховувати географічні реалії, щільність населення та наявність людських ресурсів. Уряд повинен підтримувати райони чи міста, які не мають інфраструктури для досягнення мінімальних стандартів обслуговування.

Щоб повністю реалізувати переваги децентралізації, районні команди охорони здоров’я потребують підтримки з боку центрального та провінційного урядів у плануванні та впровадженні на основі фактичних даних. Децентралізація збільшує потенціал органів місцевого самоврядування щодо планування, підготовки бюджетів та реалізації програм, що відповідають місцевим потребам.

Однак це буде досягнуто лише за умови достатньої місцевої потужності. Урядам провінцій потрібні ресурси, щоб допомогти планувати райони та впроваджувати заходи, які можуть покращити якість та охоплення.

Необхідно заохочувати та прискорювати програми профілактичного здоров’я. Це вимагатиме просування цілого ряду послуг, починаючи з підліткового віку та до вагітності, а потім продовжуючи вагітність, пологи та дитинство.

Втручання мають включати відчутні та економічно ефективні заходи, такі як ведення випадків поширених дитячих захворювань у громаді, пропаганда та консультування з питань грудного вигодовування, добавка фолієвої кислоти на етапі перед вагітністю, антигельмінтна терапія для матері, добавки мікроелементів для матерів і немовлят, як а також використання москітних сіток для матері та дитини.

Щоб виключити передачу ВІЛ від батьків до дитини, для всіх вагітних жінок необхідні тестування на ВІЛ і консультування за ініціативою постачальника, як частина регулярного допологового догляду, посилення подальшого спостереження та кращої освіти населення.

Джерело: ЮНІСЕФ

Останні повідомлення

$config[zx-auto] not found$config[zx-overlay] not found